Osteotomie Sagittale Mandibulaire

Définitions :

– Ostéotomie : terme médical pour l’action de couper de l’os.
– Sagittale  se réfère au plan de coupe qui correspond a un plan parallèle au profil du patient.
– Mandibulaire se réfère à l’os qui est coupé à savoir la mandibule. Il s’agit de l’os de la mâchoire inférieure.
– Articulation temporo-mandibulaire : articulation paire et symétrique. Elle permet le mouvement de la mandibule. Il en existe deux, une de chaque coté.

Les ostéotomies sagittales mandibulaires permettent de modifier la position de la portion dentée de la mandibule et du menton par rapports aux articulations temporo-mandibulaires, par rapport  aux maxillaires et par rapport au reste de la face. On parle d’ostéotomies au pluriel puisqu’il est nécessaire de couper les branches gauches et droites de la mandibule pour déplacer la portion dentée.

Déroulement de l’intervention

Cette intervention est pratiquée sous anesthésie générale. Hors complication pré-opératoire il n’existe aucune cicatrice cutanée puisque l’intégralité des abords chirurgicaux est réalisé dans la bouche.
Après avoir incisé la muqueuse, les branches montantes de la mandibule sont coupées afin de pouvoir désolidariser la portion dentée de la mandibule des articulations temporo-mandibulaires. Deux ostéotomies sont réalisées, une de chaque coté.
Au cours des ostéotomies une attention toute particulière est retenue en ce qui concerne le nerf alvéolaire inférieur qui passe au niveau du plan de coupe. Il s’agit d’un nerf sensitif qui recueille les informations sensitives des moitiés du menton, de la lèvre inférieure et de l’arcade dentaire inférieure.
La portion dentée est positionnée selon l’analyse céphalométrique du patient et selon l’articulé dentaire voulu. Puis les fragments osseux sont solidarisés par des mini plaques et des mini vis. Les abords chirurgicaux sont suturés avec des fils résorbables.

Des élastiques d’orthodontie peuvent être mis en place pour aider le patient à s’habituer à  son nouvel articulé dentaire. Ils n’empêchent pas d’ouvrir la bouche ou de manger. La plupart du temps ils s’accrochent sur l’appareil d’orthodontie. Si celui-ci ne le permet pas, des vis transmuqueuses seront utilisées à cet effet.

Conséquences

La modification de la position de la mandibule permet de remettre les mâchoires en bonne position l’une par rapport à l’autre. L’aspect du visage s’en trouve nécessairement modifié et il faut bien en avoir pris conscience avant d’envisager ce type d’intervention.

Les mini plaques sont invisibles après l’intervention puisqu’elles sont au contact de l’os et recouvertes par la muqueuse. Elles permettent de stabiliser le fragment osseux déplacé dans la position voulue. Cependant elle ne sont pas aussi solide que l’os naturel et par conséquent il est souhaitable de ne pas forcer dessus tant que l’os n’a pas cicatrisé. Une alimentation molle pendant 6 semaine et une absence d’activité a risque de traumatisme sur la mâchoire pendant 3 mois sont nécessaires après l’intervention.

Suites opératoires habituelles et soins post opératoires

Ce type d’intervention nécessite en règle général une hospitalisation de 3 à 5 jours.

Le gonflement du visage peut être très important, il est maximal à 48h de l’intervention et s’estompe progressivement en 2 à 3 semaines. Raison pour laquelle une éviction sociale et un arrêt de travail pendant cette période sont conseillés.
La douleur au niveau des zones opérées  cède souvent avec les médicaments antalgiques et disparaît en quelques jours.
Des vessies de glace enrobées d’un linge (pas directement sur la peau) diminuent le gonflement et la douleur.
Il est fréquent que de petits saignements persistent pendant les quelques jours suivant l’intervention. Le traitement consiste à effectuer des bains de bouche à l’eau glacée et à appliquer une compresse sur la zone qui saigne et mordre très doucement sur celle-ci tant que le saignement ne s’est pas arrêté.
Malgré toute l’attention qui lui est portée le nerf alvéolaire inférieur évoqué plus haut est très souvent traumatisé au cours de l’intervention ce qui se traduit non pas par des douleurs mais par une insensibilité  des territoires qui sont sous sa dépendance.

La sensibilité revient spontanément en quelques mois.

Les fils de sutures sont résorbables et tombent tout seuls à partir de 15 jours. Une brosse à dent chirurgicale très douce est prescrite afin de les nettoyer et éviter qu’ils ne deviennent irritants du fait de la présence de plaque dentaire.
Une bonne hygiène buccale est indispensable pour que la cicatrisation se fasse sans complication. Après chaque repas, les dents et les gencives devront être nettoyées par brossage. Des bains de bouche sont prescrits en complément du brossage.

L’alimentation ne doit pas être dure pendant les 6 semaines suivant l’intervention sous peine de tordre ou de desceller les mini plaques. Par ailleurs manger des aliments durs sur les abords chirurgicaux est douloureux et favorise les infections. Plus précisément : pendant les 2 premiers jours, l’alimentation doit être molle, tiède ou froide. Puis pendant les 12 jours suivants Il faut éviter les aliments très salée ou très acide.
Éviter également les aliments blessants : biscottes, pain grillé, chips…Éviter aussi les aliments très petits qui pourraient s’immiscer entre les points et créer des infections : semoule, cacahuètes, riz, petits pois… Et enfin poursuivre pendant 4 semaines par une alimentation molle pour au total assurer à l’os en cours de cicatrisation une absence de traumatisme alimentaire de 6 semaines. Vous trouverez sur le site https://www.docteurwajszczak.fr dans la rubrique conseils des idées de recettes pouvant vous convenir après ce type de chirurgie.

Le tabac est à proscrire dans les suites de l’intervention, il diminue la cicatrisation muqueuse et osseuse, favorise les infections et augmente les douleurs post opératoire. L’alcool n’est pas compatible avec les médicaments prescrits en post opératoire et est  interdit également.

Les mini plaques et mini vis implantées pour stabiliser les fragments osseux peuvent être palpables et devenir gênantes. C’est pour cette raison qu’il est conseillé de les enlever une fois l’os cicatrisé (entre 6 mois et 1 an). Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale également mais il s’agit d’un acte beaucoup plus léger que celui ayant occasionné leur pose et réalisé le plus souvent en ambulatoire.

Si des vis d’arrimage d’élastiques ont été posées, elle seront retirées en consultation à 3 semaines de l’intervention. Et en général le réglage des élastiques est effectué à 15 jours de l’intervention par l’orthodontiste.
Plusieurs consultations de contrôles sont réalisées dans les suites de l’intervention tant par le chirurgien maxillo-facial que par l’orthodontiste. Elles permettent de s’assurer de la bonne évolution des suites opératoires.
Les ordonnances post opératoires sont données la plupart du temps avant l’intervention. Cela permet d’aller chercher les médicaments post opératoires avant la chirurgie et de pouvoir en disposer directement le jour de la sortie de la clinique.

Risques et complications

Tout acte médical, même bien conduit, recèle un risque de complications. Il ne faut pas hésiter à prendre contact avec l’équipe chirurgicale qui vous a pris en charge, ou les urgences de la clinique ou contactez le 15 en cas d’urgence grave.

Il peut s’agir de complications rares :

Les points de sutures tombent tous seul et en règle général la muqueuse est déjà cicatrisée. Cependant s’ils tombent prématurément ou si la muqueuse n’est pas cicatrisée l’abord chirurgical peut se rouvrir. Si cette désunion des points occasionne une petite ouverture celle-ci cicatrisera spontanément mais ce la prendra un peu de temps. En revanche si la désunion est importante il sera nécessaire de remettre des points.
Une infection des tissus mous de la joue (cellulite) peut survenir quelques jours voire 2 à 3 semaines après l’intervention. Elle est consécutive à la stagnations de résidus alimentaires dans l’abord chirurgical. Elle cède par un traitement antibiotique adapté, exceptionnellement il peut être nécessaire de procéder à une intervention chirurgicale pour drainer un abcès si la cellulite se complique.
Un hématome peut survenir dans les suites opératoire. S’il est de petite taille il se résorbera spontanément en revanche s’il est important il sera nécessaire de l’évacuer chirurgicalement.
S’il existe une fragilité des articulations temporo-mandibulaire l’intervention peut décompenser celle-ci et provoquer une limitation de l’ouverture buccale, des douleurs, et des craquements articulaires. Dans l’immense majorité des cas tout rentre dans l’ordre en quelques semaines.

Ou de complications exceptionnelles :

Le nerf alvéolaire peut être lésé de manière importante ou sectionné au cours de l’intervention. Cela peut occasionner une anesthésie définitive des moitiés de l’arcade dentaire, de la lèvre inférieure et du menton  lui correspondant. Par ailleurs ce même nerf en cas de lésion importante peut cicatriser sur un mode douloureux.
Au cours de l’intervention l’os de la mandibule peut casser selon un trajet inapproprié, des mini plaques de fixation peuvent être utilisées afin de réparer cette fracture et cela peut nécessiter la réalisation d’abords cutanés avec les conséquences que cela pourrait entraîner à savoir cicatrice cutanée et au pire lésions de nerfs moteurs du visage.
Retard ou absence de consolidation osseuse: très rare, elle nécessite de réaliser une nouvelle intervention parfois avec une greffe osseuse.
Un traumatisme survenant sur les mini plaques alors que l’os n’est pas encore bien cicatrisé peut les  tordre, les desceller ou les casser. Il est alors nécessaire de remplacer ces plaques et cela se fait sous anesthésie générale.
Consolidation osseuse des mâchoires en mauvaise position: lorsqu’il s’agit de petits décalages, le traitement peut simplement consister à replacer le maxillaire dans une bonne position au moyen de tractions élastiques, geste qui sera éventuellement renforcé par le meulage ciblé des dents. Si les déplacements sont importants, une ré-intervention peut être nécessaire.

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d’aléas.

Il est très important d’apporter le jour de l’intervention : les modèles d’étude en plâtre,  toutes les radiographies : panoramiques dentaires, téléradiographies craniofaciales de face et de profil et le scanner s’il en avait été prescrit un. Sans ces éléments l’intervention ne pourra pas être réalisée