Exérèse de lésion des tissus mous buccaux

Au niveau buccal les lésions des tissus mous peuvent se manifester par des taches ou des excroissances de taille, de forme et de couleur variables. Elles peuvent se situer dans l’ensemble de la bouche.
Chaque type cellulaire est capable de se transformer en lésion bénigne ou maligne; il existe donc un grand nombre de lésions, bénignes ou malignes, de fréquentes à très rares.

On peut distinguer trois cas de figure conduisant à leur exérèse:

Les lésions bénignes :
Certaines lésions initialement bénignes peuvent parfois se transformer et évoluer vers la malignité; il est donc logique de les enlever préventivement. D’autres lésions purement bénignes peuvent être retirées parce qu’elles sont gênantes, soit du fait de frottements ou d’irritations, soit du fait d’interférences avec la mastication ou bien parce-que leur localisation engendre des traumatismes répétés qui la font saigner.

Les lésions douteuses :
Le simple examen visuel d’une lésion ne permet pas toujours d’affirmer sa nature bénigne ou maligne. Dans ce cas, l’ablation chirurgicale de la totalité de la lésion ou juste d’une partie (biopsie) va avoir pour but de soumettre la lésion à un examen anatomopathologique (au microscope) qui seul sera en mesure d’affirmer le diagnostic.

Les lésions malignes (cancers) :
Les cancers doivent, bien sûr, être retirés car la chirurgie est bien souvent le seul traitement permettant d’obtenir une guérison complète. Le but est donc de les enlever en totalité, en ménageant une «marge de sécurité», c’est-à-dire en passant au large, sur les côtés et en profondeur, afin de se donner toutes les chances d’éviter une récidive.
Ce qui a été enlevé sera systématiquement soumis à un analyse anatomopathologique (au microscope) afin de confirmer le diagnostic et de corroborer le fait que la lésion a été retirée en totalité.

Déroulement de l’intervention

L’exérèse d’une lésion, qu’elle soit petite ou grande est avant tout un acte chirurgical. Elle peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale en fonction de la taille et de la localisation de la lésion mais aussi en fonction de la reconstruction qui en découle. L’exérèse chirurgicale doit enlever la lésion de façon complète avec souvent des marges de sécurité tissus sains. Une analyse histologique de la lésion est systématique car seul cet examen permet de confirmer le caractère bénin ou malin de la lésion. Cette analyse permet dans certains cas d’évaluer l’agressivité de la lésion. Lorsqu’il s’agit d’une lésion de grande taille ou mal située ou si le caractère malin n’est pas certain, votre chirurgien peut être amené à réaliser une biopsie afin d’identifier la lésion.
En effet, la technique chirurgicale et les procédés de reconstruction peuvent être différents en fonction du type de lésion. Selon la taille et la situation de la lésion, il existe plusieurs méthodes de réparation de la perte de substance. Chaque geste chirurgical laissera derrière lui une cicatrice qui, certes, ira en s’atténuant, devenant plus ou moins discrète, mais jamais totalement invisible. Le principe de base est l’ablation « en fuseau » suivie d’une suture directe par rapprochement des berges. L’intégration de la zone à enlever dans un fuseau est indispensable pour éviter la formation de replis aux extrémités de la cicatrice lors de la fermeture, mais aboutit à une cicatrice dont la taille est supérieure au diamètre de la lésion initiale.
A ce sujet, il faut savoir que si le plus souvent, la cicatrice est plus grande que la lésion initiale, c’est que le fait d’allonger une cicatrice permet de diminuer la tension qui s’exerce sur chacune de ses berges.

Dans les cas où la taille de la lésion ou sa localisation rendent irréalisable une fermeture par suture directe, la couverture de la zone retirée sera assurée par une plastie locale qui correspond au déplacement d’un lambeau de muqueuse avoisinant afin que celui-ci vienne recouvrir la perte de substance.

Les suites opératoires habituelles et les soins post-opératoires

On peut éventuellement constater un certain inconfort avec une sensation de tension sur la cicatrice, mais de véritables douleurs invalidantes sont rares. Les premiers jours il faudra éviter de « forcer » sur la cicatrice.

Il est fréquent qu’un petit saignement persiste pendant quelques heures à une nuit suivant l’intervention. Le traitement consiste à effectuer des bains de bouche à l’eau glacée et si c’est possible à comprimer la zone saignante tant que le saignement ne s’est pas arrêté.
Dans les 48 premières heures, Il est fréquent que la région opérée gonfle de manière importante et s’associe à des ecchymoses (bleus). Heureusement ces symptômes ne sont que transitoires. Des démangeaisons sont assez fréquentes autour des fils de suture. Les fils en bouche sont quasiment toujours résorbables mais peuvent être retirés à partir du 15ème jour s’ils sont gênants.
Si la cicatrice est accessible, le massage de celle-ci doit être commencé 15 jours après la cicatrisation et réalisé plusieurs fois par jour.
Il permet d’assouplir la cicatrice qui est souvent indurée pendant quelques semaines et de diminuer les adhérences. Les ordonnances post opératoires vous seront données la plupart du temps avant l’intervention. Cela vous permettra d’aller chercher les médicaments post opératoires avant la chirurgie. Il est conseillé d’être accompagné pour la sortie et la pour la première nuit suivant l’intervention. Il est parfois souhaitable de prévoir après l’intervention quelques jours d’arrêt de travail. L’alcool et le tabac sont à proscrire avant et après l’intervention.
L’alcool est incompatible avec la plupart des médicaments contre la douleurs. Le tabac diminue la cicatrisation, augmente la douleur post opératoire et augmente le risque infectieux. Pour les interventions comportant une reconstruction par lambeau, le tabac peut être à l’origine de graves complications. Dans cette optique, il est recommandé un arrêt complet du tabac au moins un mois avant l’intervention puis jusqu’à cicatrisation (en général 15 jours après l’intervention). Une excellente hygiène buccale est essentielle.
Les bains de bouche prescrits ne doivent être débutés qu’après 24 heures. La zone opérée devra être nettoyées avec une brosse ultra-souple (dite chirurgicale). L’alimentation ne doit pas être dure pendant les 2 semaines suivant l’intervention. Plus précisément : pendant les 2 premiers jours, l’alimentation doit être molle, tiède ou froide. Puis pendant les 12 jours suivants Il faut éviter les aliments très salée ou très acide. Éviter également les aliments blessants : biscottes, pain grillé, chips…
Éviter aussi les aliments très petits qui pourraient s’immiscer entre les points et créer des infections : semoule, cacahuètes, riz, petits pois… Vous trouverez sur le site https://www.docteurwajszczak.fr dans la rubrique conseils des idées de recettes pouvant vous convenir après ce type de chirurgie.

Un suivi post opératoire en consultation est indispensable, il permet de s’assurer de la bonne évolution des suites opératoires et de vous informer des résultats de l’analyse anatomo-pathologique.

Les conséquences

Une cicatrice muqueuse est rose et épaisse pendant 1 mois puis éclaircie progressivement en 1 an. Un délai de plusieurs mois (parfois jusqu’à un à deux ans) est nécessaire pour apprécier l’aspect définitif de la cicatrice. Il faut bien comprendre que la cicatrisation reste un phénomène aléatoire dont la qualité ne peut pas être garantie. En effet, la qualité de la cicatrisation est éminemment variable selon l’âge, les parties du corps, les facteurs environnementaux, et d’un patient à l’autre. Après ablation d’une lésion maligne, l’examen anatomopathologique au microscope peut parfois conclure que la marge de sécurité à sa périphérie a été insuffisante et que la lésion, dont les limites sont parfois très floues et difficiles à déterminer précisément à l’œil nu, n’aurait donc peut-être pas été enlevée en totalité ou avec une marge de sécurité suffisante. Une reprise chirurgicale visant à enlever l’éventuel reliquat tumoral ou bien pour passer plus à distance de l’ancienne lésion est alors la plupart du temps indispensable.

Même si l’ablation d’une lésion a été jugée complète, y compris par l’examen anatomopathologique, on peut parfois assister, même des années après, à une « récidive » locale de la lésion. Ceci s’explique par le fait que certaines lésions sont «plurifocales», c’est à dire qu’elles présentent plusieurs bourgeons de développement dont certains peuvent être minimes, non décelables lors de la première intervention, et non contigus à la lésion principale. Ils peuvent donc être initialement épargnés et ensuite se développer pour leur propre compte.

Les risques

Tout acte médical, même bien conduit, recèle un risque de complications. Il ne faut pas hésiter à prendre contact avec l’équipe chirurgicale qui vous a pris en charge, ou les urgences de la clinique ou contactez le 15 en cas d’urgence grave. Saignements : ils peuvent survenir même quelques jours après l’intervention. Ils sont habituellement faciles à contrôler. Hématomes : la plupart du temps sans gravité, ils peuvent justifier d’être évacués chirurgicalement s’ils sont trop importants. Infection : elle se manifeste par une douleur et une intense rougeur locale avec écoulement purulent. Le recours à des antibiotiques ou de simples soins locaux permet, la plupart du temps, de résoudre le problème, parfois avec des conséquences néfastes sur la qualité de la cicatrice. Lâchage de suture : il est plus fréquent chez les fumeurs. Il se traite avec des soins locaux mais va retarder l’évolution. Il peut engendrer un certain élargissement de la cicatrice, souvent moins important à terme que ce qui était imaginé au départ. Nécrose muqueuse: il s’agit d’une mortification des tissus muqueux par défaut d’apport sanguin. Elle est exceptionnelle et ne se rencontre que dans les cas de tension extrême sur les berges de la cicatrice ou lors de la réalisation d’un lambeau à la vascularisation précaire. Elle peut parfois venir compliquer un hématome ou une infection. Elle est nettement favorisée par le tabagisme.

Blessure de nerfs avoisinants : le plus souvent ce sont les filets nerveux sensitifs qui sont concernés, aboutissant alors à des troubles localisés de la sensibilité (anesthésie, fourmillements…). Exceptionnellement, il peut s’agir d’une branche motrice, aboutissant à une paralysie de la partie du visage concernée (par exemple la moitié d’une lèvre). Heureusement la plupart du temps ces troubles sont transitoires et disparaissent spontanément en quelques semaines. Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d’aléas.