Dysmorphoses maxillo-mandibulaires et chirurgie orthognatique

Introduction

– Dysmorphose : anomalie de forme.
– Maxillo-mandibulaires : qui se rapporte à la mandibule et au maxillaires.
– Mandibule : os de la mâchoire inférieure.
– Maxillaire : os pair et symétrique, il existe un os maxillaire gauche et un droit. Ensemble ils forment la mâchoire supérieure.
– Dysfonctions : troubles fonctionnels.
– Articulé dentaire : manière qu’ont les arcades dentaires à s’imbriquer l’une dans l’autre lorsque les mâchoires sont serrées.
-Voies aériennes retro-basi-linguales : partie des voies aériennes supérieures se trouvant derrière la base de langue.
– SAOS : syndrome d’apnées obstructives du sommeil.

La structure du visage adulte est dépendante de plusieurs facteurs. Le premier est l’hérédité. Notre capital génétique provenant de nos parents, il est logique de leur ressembler un minimum. Le deuxième facteur provient de la stimulation des noyaux de croissance osseux de la face par les tissus mous et notamment les muscles. Le placement de la langue, des lèvres, la manière d’avaler et la manière de respirer vont avoir au cours de la croissance un impact important sur le développement des structures osseuses. Conduisant parfois à des anomalies de la forme et de la taille des structures osseuses du visage (dysmorphoses). Voici quelques exemples de troubles fonctionnels menant à des dysmorphoses

La déglutition infantile

Pendant l’enfance et lorsque l’alimentation est essentiellement liquide, la déglutition (l’action d’avaler) se fait via un phénomène de succion avec interposition de la langue entre les arcades dentaires. Secondairement la déglutition évolue et c’est la langue qui par un mouvement de vague qui va pousser les aliments vers la gorge. Si la déglutition infantile est conservée, l’interposition de la langue entre les arcades dentaires peut créer à terme une béance antérieure c’est à dire une absence de contact entre les dents du haut et les dents du bas au niveau des incisives. Par ailleurs le phénomène de succion peut déformer les arcades dentaires en leur donnant une forme de lyre.

Trouble de la mobilité linguale en raison d’un frein de langue cours

Outre les problèmes d’élocution un frein de langue cours empêche de bien positionner la langue au repos. Normalement la langue au repos s’étale au contact du palais et contribue à la croissance de la mâchoire du haut. Un frein cours empeche la langue de se positionner au palais et peut être responsable d’une mâchoire supérieure trop étroite et insuffisamment développée.

La respiration buccale

La respiration normale au repos doit se faire par le nez. En passant par les fosses nasales la température et l’humidité de l’air sont régulées. De grosses végétations adénoïdes ou une cloison nasale déviée peuvent limiter les possibilités de respiration nasale et conduire à une respiration buccale préférentielle au repos. Il en résulte des contraintes anormales sur les noyaux de croissance osseux de la mandibule modifiant ainsi sa forme définitive.

Les différentes dysmorphoses

Il existe plusieurs types de dysmorphoses qui souvent s’associent entre elles. Elles sont souvent diagnostiquées en premier par le dentiste et l’orthodontiste puisqu’elles se traduisent généralement par un mauvais alignement des arcades dentaires l’une par rapport à l’autre. Il peut s’agir :

– d’anomalies de rapports entre les mâchoires. Avec une des deux mâchoires trop en avant par rapport à l’autre et par rapport au reste de la face. Engendrant par exemple prognatie ou retrognatie.

– d’anomalie de longueur du visage. Le visage peut être trop long ou trop court il en résulte un aspect trop fin ou au contraire trop large du visage.

– d’anomalie du sourire. Les éléments osseux de la face sont  recouverts par les tissus mous du visage. Une anomalie de positionnement des structures osseuses par rapports aux tissus mous peut entraîner plusieurs anomalies du sourire. Celui-ci peut être gingival avec apparition importante et parfois disgracieuse des gencives. Ou au contraire le sourire peut être « édenté » avec un découvrement insuffisant des dents.

– d’anomalie du menton. La partie avant de la mandibule qui soutient les tissus mous du menton et la lèvre inférieure peut être trop ou pas assez développé. Cela peut occasionner une mauvaise position de la lèvre inférieure avec des conséquences sur les dents et les gencives.

– d’asymétrie faciale. Il existe parfois des asymétries entre les cotés gauche et droit du visage pouvant être gênantes esthétiquement si elles sont importantes.

Le bilan des dysmorphoses

Ces différentes dysmorphoses nécessitent un diagnostic précis ainsi qu’un bilan global et pluridisciplinaire (dentiste traitant, orthodontiste, chirurgien maxillo-facial, orthophoniste, kinésithérapeute). Le but étant de diagnostiquer les anomalies et leurs causes afin de limiter au maximum les risques de récidives une fois le traitement effectué. Par ailleurs il est important de faire le point sur d’éventuelles pathologies associées : mauvais état bucco-dentaire, syndrome d’apnées obstructives du sommeil, ronflements, dysfonctions temporo-mandibulaires et bruxisme. Leur méconnaissance peut être préjudiciable au bon déroulement du traitement et à son résultat final.

Le bilan comporte un interrogatoire et examen clinique orientés sur les anomalies structurelles mais aussi sur les anomalies fonctionnelles du visage. Des moulages des arcades dentaires et des modèles d’étude sont nécessaires apprécier la taille et la forme des arcades dentaires ainsi que le placement des dents. Des examens d’imagerie sont également indispensables pour explorer la structure osseuse de la face.

La prise en charge des dysmorphoses

Si les dysmorphoses sont diagnostiquées pendant la croissance il est parfois possible de les corriger par un traitement orthopédique effectué par un orthodontiste. Cependant une fois la croissance terminée  les anomalies osseuses de la face demeurent et si elles sont importantes, il est nécessaire d’avoir recours à la chirurgie pour les corriger.

A contrario les dents se déplacent pendant toute la vie. C’est pour cette raison que dans l’immense majorité des cas lorsqu’une correction chirurgicale des dysmorphoses est envisagée le recours à un traitement orthodontique est indispensable. De plus les dents sont également soumises aux troubles fonctionnels sus-cités et donc ceux-ci doivent être corrigées sous peine de voir les dents se déplacer de nouveau même après la chirurgie et l’orthodontie.

D’un point de vue général la séquence de traitement medico-chirurgicale est la suivante : une phase d’orthodontie puis la chirurgie de correction des dysmorphoses suivi d’une autre phase d’orthodontie et enfin le retrait chirurgical du matériel qui avait été implanté lors de la première intervention. Parallèlement il peut être nécessaire de réaliser un suivi par un orthophoniste et ou un kinésithérapeute pour prendre en charge les dysfonctions.

La totalité de la prise en charge est souvent longue (2 ans en général) et multidisciplinaire, s’articulant autour du trio patient, orthodontiste et chirurgien maxillo-facial. La bonne entente et la bonne compréhension entre tous ces acteurs est indispensable à de bons résultats et à la satisfaction du patient.

La chirurgie orthognatique

La chirurgie orthognatique vise à corriger les dysmorphoses maxillo-faciales en modifiant la structure osseuse de la face. Le but général étant de replacer les arcades dentaires en bonne position tout en intégrant dans ces mouvements la structure globale du visage. Même si ce type de chirurgie a un impact esthétique souvent important son essence même est d’être fonctionnelle notamment en normalisant l’articulé dentaire. La chirurgie est très standardisée, elle consiste à détacher du reste de la structure osseuse de la face l’élément posant problème, à le replacer en bonne position puis à le fixer à l’aide de mini-plaques et de mini vis. Plusieurs actes peuvent être réalisés au cours de la même intervention et cela en fonction des dysmorphoses diagnostiquées.

Les ostéotomies sagittales mandibulaires

Elles corrigent la mâchoire inférieure. Plusieurs mouvements des structures osseuses sont possibles (cette liste n’est pas exhaustive).

L’avancée mandibulaire

Elle avance la mâchoire supérieure par rapport au reste de la face et entraîne : une projection du menton, un élargissement des angles de la mâchoire, une augmentation de la distance cervico-mentonière et effet « liftant » en retendant les tissus mous du tiers inférieur du visage. L’avancée mandibulaire augmente également le calibre des voies aériennes retro basi-linguales ce qui peut être utile en cas de syndrome d’apnées obstructives du sommeil dont l’origine serait un justement un rétrécissement de cette zone anatomique.

Le recul mandibulaire

Ce mouvement a les effets inverses de l’avancée mandibulaire et par conséquent il faut être très vigilant dans ce cas en ce qui concerne un éventuel syndrome d’apnées obstructives du sommeil.

L’ostéotomie de Lefort 1

Elle corrige la mâchoire supérieure. Plusieurs mouvements des structures osseuses sont possibles (cette liste n’est pas exhaustive).

L’avancée maxillaire

Elle avance la mâchoire supérieure par rapport au reste de la face et entraîne : un comblement des sillons naso-geniens, un élargissement des ailes narinaires et effet « liftant » en retendant les tissus mous du tiers moyen du visage. L’avancée maxillaire retend le voile du palais ce qui peut être utile en cas de syndrome d’apnées obstructives du sommeil  (SAOS) dont l’origine serait un voile trop long et ou trop flasque.

L’élargissement maxillaire

Il augmente de diamètre transversal de la mâchoire supérieure et entraîne :  un sourire plus ample, un élargissement des ailes narinaires, une augmentation du volume de repos de la langue permettent un meilleur positionnement de celle-ci. Par ailleurs l’élargissement maxillaire retend le voile du palais avec les conséquences qui ont été mentionnées plus haut en cas de SAOS. D’autre part cette intervention peut améliorer la ventilation nasale en élargissant la base des fosses nasales et des orifices pyriformes.

L’impaction maxillaire

Elle vise à diminuer la hauteur du tiers moyen de la face. Cela permet de corriger un sourire gingival et de fermer l’angle naso-labial.

L’épaction maxillaire

Il s’agit du mouvement inverse de l’impaction avec les conséquences inverses. Cela permet de découvrir le sourire lorsque celui-ci ne montre pas suffisamment les dents.

Il est tout à fait possible de réaliser dans le même temps opératoire un acte sur la mâchoire supérieur et un acte sur la mâchoire inférieure. Ils peuvent aussi être associés, toujours lors de la même intervention, à une génioplastie pour la correction du menton, à une septoplastie en cas de trouble de la cloison nasale, à une turbinoplastie si les cornets inférieurs le nécessitent et enfin à l’avulsion des dents de sagesses